Carência do Plano de Saúde: posso usar meu plano ou não?

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Leitura de 8 min

A saúde é sempre uma preocupação de todos, e o serviço público nem sempre consegue atender satisfatoriamente toda a demanda da população.

Como consequência disso, a procura por planos de saúde é bastante frequente, o que acaba gerando muitas dúvidas sobre esse serviço, principalmente sobre a carência do plano de saúde.

Como a escolha do plano ideal gera muitas dúvidas, principalmente envolvendo quais procedimentos estão incluídos e qual o período de carência para utilizá-los, escrevemos esse artigo para te ajudar a entender um pouco mais sobre um dos principais pontos envolvendo a contratação de planos de saúde: a carência.

O que significa “carência” do plano de saúde?

O conceito de “carência” é um dos termos mais complicados quando se trata de planos de saúde. E mais ainda porque as situações não são as mesmas quando se fala em cada tipo de contrato existente.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, que é responsável por todo o setor dos planos de saúde no Brasil, define a carência do plano de saúde como aquele período que se tem para se começar a usar o plano. Mas o que isto quer dizer?

Normalmente, todo plano de saúde contratado exige algum tipo de carência. Há procedimentos que não começam a ser garantidos de imediato, mas apenas algum tempo depois da contratação, e isso deve estar especificado em cada contrato.

No entanto, há um tempo máximo que pode ser exigido para a carência do plano de saúde, que varia de acordo com a data de contração deste. Assim, os planos contratados a partir de 02/01/1999, data em que houve significativa alteração legislativa nessa área, têm os seguintes prazos máximos de carência:

Casos de urgência e emergência: 24 horas

  • Partos a termo: 300 dias
  • Doenças e lesões preexistentes: 24 meses
  • Demais situações: 180 dias

É importante esclarecer que “casos de urgência” são aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, ao passo que “casos de emergência” são os que supõem risco imediato à vida ou risco de lesões irreparáveis.

No que se refere aos partos, a carência é para os partos que acontecem no seu “período normal”, ou seja, no prazo de 37 a 40 semanas. Isto porque os chamados “partos prematuros” estão incluídos em casos de emergência, e por isso devem ser cobertos pelo plano, mesmo que a previsão de carência no contrato não tenha acabado. Isso vale, também, para o caso de haver complicações no processo gestacional.

No tocante às doenças e lesões pré-existentes, a questão é relacionada àquelas doenças que o consumidor já tinha antes de contratar o plano. Assim, e desde que avisando no momento da contratação da existência dessas doenças, o usuário poderá tratá-las, mas não poderá usufruir de procedimentos de alta complexidade, leitos de UTI ou sofrer cirurgias em função dessas doenças.

As operadoras costumam marcar essa condição na própria carteirinha do plano, com a sigla “CPT” – Cobertura Parcial Temporária -, seguida da data em que a cobertura expira. No entanto, pode o usuário acordar com a operadora que essa carência não exista, mas nesse caso, o cliente deverá pagar um adicional. É o que se chama de “agravo”.

Nas demais situações, a carência do plano de saúde não poderá ultrapassar 180 dias.

Importante ressaltar que, em se tratando de tempo máximo de carência, os planos têm liberdade para estipular tempos menores do que esses.

Quais os tipos de plano de saúde existentes hoje?

É sabido que há diversos tipos de plano de saúde no mercado. Não se fala das diferentes empresas/operadoras, mas dos diferentes planos, que basicamente são de três tipos:

  1. Plano individual ou familiar: qualquer um pode aderir a ele, mas sempre tem previsão de carência e a cobertura vai depender do contrato e do rol de procedimentos apresentados.
  2. Plano coletivo por adesão: exige vínculo com alguma associação profissional ou sindicato e também tem previsão de carência, mas só para quem adere após os primeiros 30 (trinta) dias da celebração do contrato ou do aniversário da celebração. Da mesma forma que no plano individual, a cobertura vai depender do que se definiu como contrato e no rol de procedimentos.
  3. Plano coletivo empresarial: exige vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Neste caso, se forem mais de 30 (trinta) beneficiários, não poderá haver carência do plano de saúde. Além deste caso, não haverá carência para quem aderir ao plano em até os primeiros 30 (trinta) dias de vinculação com a empresa ou em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato. A cobertura se dá, como nos outros casos, conforme o contrato e rol de procedimentos.

Qual o problema existente no plano de saúde?

Um problema que tem sido cada vez mais frequente é o de que algumas operadoras, sob o argumento de terem clínicas e hospitais especializados à disposição, estão fechando a possibilidade de se buscar determinados procedimentos em outros lugares à escolha, obrigando, assim, o beneficiário, a passar pelo procedimento apenas no estabelecimento próprio.

Por isso, é sempre importante saber os estabelecimentos próprios das operadoras e sobre a obrigatoriedade ou não de seu uso, de forma que a avaliação acerca da vantagem de se ter uma rede própria ou não possa ser feita com consciência.

E se eu quiser mudar de plano de saúde, como fica a carência?

Fique tranquilo. Feita da forma correta, a mudança de plano não irá lhe causar adversidades. Confira, a seguir, como funciona a chamada portabilidade de carência do plano de saúde.

  • Dentro da mesma operadora, ou mesmo entre operadoras diferentes, é possível mudar de plano e não ter que cumprir carência, levando para o plano novo períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Esta possibilidade vigora para os planos individuais, familiares e coletivos por adesão contratados a partir de 02/01/1999. A ANS tem em seu portal um guia que apresenta a maneira de se identificarem planos de saúde compatíveis com o seu para fins de portabilidade de carências.
  • Há casos de portabilidade especial, independentemente do tipo de plano e da data de sua contratação.

1- Quando alguém é beneficiário de uma operadora em processo de falência, ou que tenha sido o seu registro cancelado pela ANS. Neste caso, haverá um prazo de 60 (sessenta) dias para se fazer a portabilidade, contando a partir da data da publicação no Diário Oficial da União da correspondente resolução da ANS.

2- Quando um dependente tiver perdido o vínculo com o plano em decorrência do falecimento do titular ou da perda de sua condição de dependente. Da mesma forma que no primeiro caso, aqui o prazo será de 60 (sessenta) dias, contados do falecimento do titular ou da extinção do vínculo.

3- Quando acontecer demissão ou exoneração sem justa causa, ou por aposentadoria, durante o tempo de manutenção garantido pelos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98. Esse tempo será equivalente a um terço do período de que já gozou do plano, totalizando, no mínimo, 6 meses e, no máximo, 24 meses. Nesse caso, manterá o plano nas mesmas condições de que gozava durante o contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela que antes era de responsabilidade patronal, e sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas. Cabe ressaltar que a empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o mesmo tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que não seja admitido em novo emprego.

  • Existe ainda o caso de portabilidade extraordinária, que acontece quando a ANS precisa intervir para garantir opções para o beneficiário, quando o que existe no mercado é incompatível ou insuficiente em relação àquilo que havia no plano de origem. O prazo para trocar de operadora é de 60 (sessenta) dias.
  • E se eu quiser passar para um plano que já esteja de acordo com a Lei nº 9.656/1998?

Essa é a condição chamada pela ANS de “migração”. Se for feita por todo o grupo de contrato coletivo vinculado a uma pessoa jurídica, será garantida a isenção de carência do plano de saúde para os novos procedimentos dentro da mesma segmentação assistencial, sem a necessidade de compatibilização de planos através da Guia ANS de Planos de Saúde. Mas atenção, porque a migração não pode ser feita para planos que estejam cancelados ou com comercialização suspensa.

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