O plano de saúde negou cobertura ao tratamento – e agora?

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25/01/2016

Tornou-se comum, entre as operadoras de planos de saúde, a prática de não autorizar certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos, justificando-se tal conduta na ausência de previsão contratual. Quais são os direitos do consumidor nesses casos?

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor espera que ele seja a solução dos seus problemas caso necessite efetuar despesas relacionadas a cuidados médicos. No entanto, é comum que essa expectativa seja frustrada por uma negativa da operadora do plano, sob a alegação de ausência de cobertura contratual.

Como se já não bastasse a situação impactar o bolso do cliente, o qual, além de arcar com as mensalidades dos planos de saúde, vai precisar custear o procedimento cuja cobertura foi negada, ela também implica em intenso desgaste psicológico, ao disseminar a insegurança de possivelmente não ter acesso ao tratamento do qual necessita.

A boa notícia é: esse tipo de prática das operadoras de planos de saúde não está de acordo com a legislação vigente.

A Lei nº 9.656 de 1998, que regula os planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999, bem como aqueles anteriores a esta data, desde que adaptados à nova legislação, estabelece que os planos devem garantir aos consumidores uma cobertura mínima, prevista em um rol de procedimentos constantemente atualizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Isto é: se o procedimento médico em questão se encontra nessa lista, e caso o plano de saúde seja regulado pela lei citada, a empresa é obrigada a disponibilizá-lo, sendo indevida a sua recusa.

Mesmo nos casos em que o plano de saúde do consumidor seja anterior a 1999 e não tenha sido adaptado a essa legislação, ou que o tratamento pleiteado não se encontre no rol elaborado pela ANS, é possível que o consumidor tenha direito a ele.

Tratando-se de relações consumeristas aquelas existentes entre as operadoras de plano de saúde e os consumidores, aplica-se não apenas a Lei nº 9.656, mas também o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Em face da legislação consumerista, concluem os juristas que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, expondo tão somente um mínimo que deve ser previsto no contrato. Desse modo, caso a operadora do plano de saúde pretenda excluir da cobertura do contrato um certo procedimento ou doença, essa supressão deve estar expressamente prevista no contrato, sendo necessária inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das demais, sob pena de ser considera abusiva e, por conseguinte, inválida.

Sendo assim, mesmo que o consumidor tenha plano de saúde antigo, ou ainda que o procedimento desejado não esteja no rol de cobertura mínima, a empresa deve arcar com o ônus financeiro do tratamento, caso não tenha previsto no contrato.

Por fim, ressalta-se que, em caso de recusa indevida por parte da operadora do planode saúde, o consumidor pode pleitear em juízo não só a realização do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos financeiros que tenha tido ao custeá-lo, mas também a indenização pelos danos morais sofridos, haja vista se tratar de situação que ocasiona não só prejuízos financeiros, mas também e principalmente sofrimento psicológico apto a causar danos extrapatrimoniais.

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