Quais as obrigações dos planos de saúde em relação a procedimentos médicos e estéticos?

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Nos últimos anos, tem crescido o número de reclamações que chegam à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contra planos de saúde. Dentre os motivos, está a negação em realizar procedimentos médicos aos usuários. Em algumas dessas circunstâncias, a alegação da empresa é que o serviço reivindicado é de ordem estética e não deve ser coberto pelo plano.

Não raro, pessoas vítimas de doenças são submetidas ao constrangimento de ter pedidos de cirurgias e outros procedimentos negados. A alternativa para esses usuários ainda é a Justiça, que, em muitas situações, tem acatado a solicitação desses pacientes que conseguem atestar que suas necessidades ultrapassam a esfera meramente estética.

Especialista no tema, Dr. Expedito Dantas, da CHC Advocacia, exemplifica situações em que o usuário pode questionar decisões dos planos de saúde.
“A bem da verdade, alguns planos de saúde oferecem cobertura para cirurgia plástica. Entretanto, quanto à obrigatoriedade do plano em cobrir o procedimento, independentemente dele ofertar ou não tal serviço, está diretamente ligado ao fato de ser a cirurgia meramente estética ou com fins de prevenção ou reparação de problema voltado para a saúde do usuário”, aponta ele.

Dantas explica que, em se tratando de cirurgia reparadora, a Agência Nacional de Saúde (ANS) regulamenta que o plano de saúde deve proceder à cobertura do procedimento cirúrgico. Mas o consumidor deve ficar atento. Alguns procedimentos, tais como a cirurgia para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica, por exemplo, apesar de aparentar serem somente para fins estéticos, devem ser cobertos pelo plano, pois fazem parte do tratamento da obesidade mórbida, conforme tem entendido alguns tribunais brasileiros, inclusive o próprio Superior Tribuna de Justiça (STJ).

O advogado também orienta os pacientes sobre o melhor caminho para pleitear os direitos do consumidor na Justiça.
“O usuário que tiver seu procedimento negado pelo seu plano de saúde, nos casos de cirurgia plástica reparadora, quando está sendo alegado pelo plano que a cirurgia é de ordem estética, tem várias opções de socorro, tais como procurar um órgão da justiça (juizados especiais ou a justiça comum estadual), bem como os órgãos de proteção e defesa do consumidor (Procon e Decon, entre outros), ou até mesmo apresentar uma reclamação direta na própria ANS”, explica.

Texto por: Pery Negreiros

2 comentários em “Quais as obrigações dos planos de saúde em relação a procedimentos médicos e estéticos?”

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