Auxílio doença: 10 perguntas mais frequentes

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O auxílio doença é um benefício previdenciário, ou seja, um auxílio pago pelo INSS, previsto na Lei nº 8.213/91 que possui como finalidade ajudar na subsistência dos segurados do Regime Geral de Previdência Social (em geral, pessoas que contribuem ou tenham contribuído para o INSS) e que, estando acometidos por alguma doença, fiquem incapacitados para o trabalho.

Na prática, o benefício deve funcionar como uma espécie de seguro, pago pelo INSS, até que o trabalhador se recupere da doença que o impede de trabalhar e possa retornar ao desenvolvimento de suas atividades normais.

Este benefício, ao contrário do que muitos pensam, possui diversas particularidades pouco conhecidas pelos segurados do INSS e que, caso não observadas, podem resultar na negativa do pedido.

Pensando nisso, a equipe de especialistas em Direito Previdenciário da CHC Advocacia preparou este post, respondendo as 10 perguntas mais frequentes sobre o auxílio doença.

E se você, caro leitor, está acessando esse texto para obter informações sobre como solicitar o seu auxílio doença, nós temos uma surpresa para você: um bônus valioso que vai auxiliar no seu pedido junto ao INSS. Então não perca tempo e acompanhe a leitura até o final!

1 – Quem tem direito ao auxílio doença?

De acordo com a Lei nº 8.213/91, para ter direito ao recebimento do auxílio doença, o interessado deve preencher três requisitos específicos: a (I) carência, a (II) qualidade de segurado e a (III) incapacidade para o trabalho.

A carência nada mais é do que um número mínimo de contribuições que o segurado precisa ter junto ao INSS, antes de solicitar o benefício.

Em regra, para ter direito ao auxílio doença é necessário que o candidato ao benefício tenha contribuído para a Previdência Social por pelo menos 12 (doze) meses. Se o interessado, por exemplo, não tiver alcançado a carência mínima, não será possível receber o benefício do INSS, salvo se enquadrado em alguma das exceções legais que dispensam a carência.

As exceções legais que dispensam a carência mínima são a ocorrência de qualquer tipo de acidente, doença profissional ou do trabalho, além de algumas doenças especificadas na própria lei da Previdência Social, tais como tuberculose, hanseníase, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, dentre outras.

Assim, se um trabalhador iniciar as suas contribuições para o INSS e logo nos primeiros meses for acometido por alguma das doenças mencionadas acima, é possível obter o benefício mesmo não tendo implementado a carência mínima de 12 (doze) meses.

Por outro lado, a qualidade de segurado representa uma espécie de garantia ao contribuinte da Previdência Social, ou seja, uma vez cumprida a carência mínima, o sujeito passa a ostentar o direito de usufruir do auxílio doença, caso seja acometido por alguma enfermidade.

Para alcançar este requisito, basta que o interessado esteja contribuindo para o INSS e já tenha alcançado a carência mínima de contribuições – 12 (doze) meses, como mencionado acima.

Além disso, também existem algumas situações em que, mesmo não estando contribuindo para a Previdência Social, o indivíduo consegue manter a qualidade de segurado por um determinado período. São elas:

I – sem limite de prazo, para quem está em gozo de algum benefício previdenciário;

II – até 12 (doze) meses após a cessação das contribuições, para o segurado que perdeu o emprego ou teve o contrato de trabalho suspenso;

III – até 12 (doze) meses após cessar a segregação, para o segurado acometido de doença de segregação compulsória;

IV – até 12 (doze) meses após o livramento, para o segurado preso ou recluso;

V – até 3 (três) meses após o licenciamento, para o segurado incorporado às Forças Armadas para prestar serviço militar;

VI – até 6 (seis) meses após a cessação das contribuições, para o segurado que contribui para a Previdência Social de modo facultativo.

VII – até 36 (trinta e seis) meses após a cessação das contribuições, para o segurado que perdeu o emprego, já possui mais de 120 contribuições mensais para o INSS e recebeu o seguro desemprego após a demissão.

Logo, se um trabalhador está recebendo algum benefício da Previdência Social, até que o pagamento do aludido benefício cesse, o interessado manterá a condição de segurado mesmo não estando realizando o pagamento das contribuições mensais.

De igual modo, o trabalhador demitido do emprego e que já possui mais de 120 (cento e vinte) contribuições mensais manterá a condição de segurado por até 36 (trinta e seis) meses após a cessação das contribuições, desde que também tenha recebido o seguro desemprego.

Por fim, a incapacidade para o trabalho é a condição de saúde do trabalhador que justifica a existência do auxílio doença.

Essa incapacidade laboral pode ser física ou mental, e até mesmo específica para a atividade desempenhada pelo trabalhador, ou seja, não é necessário que o indivíduo esteja totalmente inválido para o trabalho, mas tão somente incapacitado para exercer a sua profissão.

Também é necessário que a incapacidade laboral seja superior a 15 (quinze) dias e formalmente declarada por médico, o que é feito mediante atestado médico e/ou laudo médico.

2 – Posso solicitar o benefício sem estar trabalhando?

A resposta é depende!

Conforme explicado no tópico anterior, não necessariamente o interessado precisa estar trabalhando ou contribuindo para o INSS para manter a qualidade de segurado e, consequentemente, poder solicitar o auxílio doença.

O que vai definir a existência do direito de solicitar o benefício, mesmo sem contribuições no momento do pedido, é a presença da condição qualidade de segurado.

É possível que um trabalhador desempregado há 36 (trinta e seis) meses possa solicitar o auxílio doença desde que tenha mais de 120 (cento e vinte) contribuições para o INSS e recebido o seguro desemprego após a sua demissão.

Um contribuinte autônomo também pode solicitar o auxílio doença, desde que tenha completado a carência mínima – 12 (doze) contribuições – e tenha contribuído para o INSS há pelo menos 6 (seis) meses.

Portanto, é possível que o auxílio doença seja concedido ao indivíduo que não estava trabalhando ou contribuindo para a Previdência Social, mas que ostentava a qualidade de segurado no momento do pedido administrativo do benefício.

Por outro lado, se o interessado nunca contribuiu para a Previdência Social e encontra-se acometido de doença que o impede de trabalhar, o benefício que pode ser postulado não se trata do auxílio doença mas sim de um benefício assistencial, assunto que abordaremos em outro post.

3 – Como solicitar o auxílio doença?

Preenchidos os requisitos autorizadores para a concessão do auxílio doença, chegamos ao momento de grande importância para o sucesso do pedido: o requerimento administrativo.

Para solicitar o benefício o procedimento irá depender, ao menos no início, do tipo do segurado.

Se o interessado é empregado celetista e trabalha em uma empresa, o atestado e/ou laudo médico que comprova a sua incapacidade para o trabalho por mais de 15 (quinze) dias deve ser entregue primeiramente na empresa, que ficará responsável pelo pagamento dos 15 (quinze) primeiros dias de afastamento.

Após isso, a empresa deve preencher e assinar um formulário disponibilizado pelo INSS, declarando o último dia trabalhado pelo funcionário.

De posse do atestado e/ou laudo médico, além do formulário entregue pela empresa, o interessado deverá agendar a perícia médica no INSS, o que é feito tanto por meio do número 135, como através da plataforma digital Meu INSS.

No caso dos demais segurados, o que inclui o trabalhador autônomo e os domésticos, o agendamento da perícia pode ser feito imediatamente junto ao INSS, através dos canais informados acima, não sendo necessário aguardar o decurso de 15 (quinze) dias, nem apresentar formulário contendo o último dia de trabalho.

4 – Preciso fazer perícia médica para receber o auxílio doença?

A perícia médica nada mais é do que uma avaliação, feita por médico credenciado junto ao INSS, que tem como objetivo avaliar as condições de saúde do segurado que solicitou o pagamento do auxílio doença e a sua incapacidade para o trabalho.

Como o intuito da perícia médica realizada pela Previdência Social é exatamente confirmar se as declarações médicas apresentadas pelo segurado, no momento do pedido administrativo, são verídicas ou não, este procedimento é obrigatório para todos os benefícios concedidos pelo INSS em que o fundamento para a concessão seja a incapacidade laboral.

Além disso, a perícia médica também será necessária para os casos de prorrogação do auxílio doença, o que ocorre quando o primeiro afastamento concedido não é suficiente para a recuperação do trabalhador.

Na hipótese de a incapacidade laboral do segurado o impedir de comparecer pessoalmente à agência do INSS para a realização da perícia médica, este fato deve ser comunicado previamente à respectiva agência e comprovado através de atestado e/ou laudo médico, para que a avaliação médica seja feita na residência do interessado ou até mesmo no hospital em que este se encontrar internado.

5 – Quando o benefício começa a ser pago?

Para os segurados celetistas, o auxílio doença começa a ser pago à partir do 16º (décimo sexto) dia de afastamento e permanece enquanto durar a incapacidade laboral ou até que o perito médico do INSS dê alta médica ao trabalhador, para retornar ao trabalho.

No caso dos demais segurados, o benefício é pago desde o primeiro dia do atestado médico e também permanece até a alta realizada pelo perito do INSS, liberando o interessado para retorno às suas atividades profissionais.

Importante esclarecer que, em alguns casos, a data de realização da perícia médica junto ao INSS pode ser bastante demorada e, consequentemente, atrasar o início do pagamento do benefício. 

Todavia, o segurado não tem nenhum prejuízo financeiro em decorrência da demora, pois o pagamento do auxílio doença, se concedido, é realizado de forma retroativa desde a data em que o beneficiário implementou os requisitos para o recebimento do benefício e formulou o requerimento administrativo junto ao INSS, ou seja, o segurado vai receber os atrasados desde quando fez o pedido.

6 – Qual o valor do benefício?

Antes da Reforma da Previdência, o valor do auxílio doença deveria corresponder a 91% (noventa e um por cento) do salário de benefício do segurado. Este último, era obtido através da média aritmética dos 80% (oitenta por cento) maiores salários de contribuição do contribuinte, posteriores a julho de 1994.

A fórmula de cálculo do auxílio doença era feita da seguinte forma:

Auxílio doença = MA dos 80% maiores salários de contribuição, após julho de 1994 X 91%

Ou seja, para se definir o valor do auxílio doença, primeiro eram desconsiderados os 20% (vinte por cento) menores salários de contribuição, e somente depois se procedia com a aplicação do percentual de 91% (noventa e um por cento) sobre a média dos maiores salários de contribuição.

Todavia, após a aprovação da Reforma da Previdência, o valor deste benefício passou a corresponder a 100% (cem por cento) da média aritmética simples de todos os salários de contribuição do segurado, não mais desconsiderando as contribuições com salários mais baixos.

Além disso, o valor dessa apuração não pode ser maior do que a média dos últimos 12 (doze) meses de contribuição do segurado, servindo tal média como teto máximo para o cálculo do benefício.

A fórmula de cálculo do auxílio doença, após a Reforma da Previdência, pode ser resumida da seguinte forma:

Auxílio doença = MA de todos os salários de contribuição
* desde que não seja superior a média dos últimos 12 meses de contribuição do segurado

É importante destacar que a alteração na forma de cálculo do auxílio doença prejudica demasiadamente o trabalhador que tinha um emprego com salário de contribuição alto e, após a demissão, passou a contribuir apenas com um salário mínimo.

Neste caso, mesmo tendo contribuições com valores elevados, o cálculo de seu benefício deverá se ater à média dos últimos 12 (doze) meses de contribuição, o que pode contribuir para que o valor do auxílio seja baixo.

E é exatamente por este motivo que, caso o segurado tenha preenchido os requisitos para o recebimento do auxílio doença até a aprovação da Reforma da Previdência, é possível pleitear que o cálculo do benefício observe as regras vigentes antes da aprovação da reforma. 

Por fim, o valor do auxílio doença também não poderá, em nenhuma hipótese, ser inferior ao salário mínimo vigente.

7 – Como prorrogar o auxílio doença?

Depois de analisado e concedido o auxílio doença, o segurado pode retornar ao trabalho após a data final do benefício ou solicitar a prorrogação deste, caso ainda esteja incapacitado para a sua atividade laboral.

Permanecendo a incapacidade para o trabalho, é importante que o interessado obtenha junto ao seu médico novo atestado ou laudo médico comprovando a permanência da doença e o novo prazo estimado para recuperação.

De posse deste documento, basta solicitar a prorrogação do benefício junto ao INSS, o que pode ser feito tanto pela plataforma digital Meu INSS como através do número 135.

É importante esclarecer que o pedido de prorrogação do auxílio doença deve ser formulado nos últimos 15 dias do afastamento, sob pena de o trabalhador ter que solicitar um novo benefício, caso não observe esse prazo.

8 – É possível acumular o auxílio doença com outros benefícios?

A resposta aqui não seria diferente: depende!

Regra geral, não é possível acumular o recebimento do auxílio doença com outros benefícios pagos pela Previdência Social, tais como aposentadoria, salário maternidade, dentre outros.

Todavia, a própria Lei nº 8.213/91 traz duas situações em que o auxílio doença pode ser recebido em paralelo a outros benefícios. São eles o recebimento de pensão por morte e o auxílio acidente.

Deste modo, caso o segurado receba algum dos benefícios apontados acima e, estando acometido de doença que o impeça de trabalhar, também preencha os requisitos para o percebimento do auxílio doença, é possível sim acumular ambos os benefícios perante a Previdência Social.

9 – O período de recebimento conta como tempo de contribuição?

O período de gozo do auxílio doença pode sim ser considerado como tempo de contribuição, e consequentemente computado para fins de aposentadoria, desde que o segurado tenha realizado contribuições para a Previdência Social antes e depois do recebimento do benefício.

Além de previsão expressa na lei dos benefícios da Previdência Social, este direito já é pacífico nos Tribunais Regionais Federais, bastando que o interessado comprove que o auxílio foi recebido de forma intercalada com períodos de contribuições.

Para ficar claro, vamos analisar um exemplo:

Antônio é um trabalhador celetista e, em virtude de um acidente doméstico, recebeu o auxílio doença por 5 (cinco) meses. Após a alta médica do INSS, Antônio voltou a trabalhar normalmente na empresa, tornando a realizar contribuições para o INSS.

Neste caso, como Antônio contribuiu para a Previdência Social antes e depois do auxílio doença, este período deverá ser considerado como tempo de contribuição, para fins de sua aposentadoria.

Por outro lado, caso Antônio fosse demitido imediatamente após a alta médica, não realizando contribuições posteriormente ao recebimento do auxílio doença, tal período não seria considerado como tempo de contribuição para a sua aposentadoria.

10 – Meu auxílio doença foi negado, o que fazer?

Nos casos em que o auxílio doença é negado pelo INSS e o trabalhador, efetivamente, está incapacitado para o trabalho, existem duas opções disponíveis: apresentar recurso administrativo junto ao INSS ou uma ação judicial.

A análise de qual medida adotar deve sempre ser realizada por um especialista no assunto, pois nem sempre o recurso administrativo junto ao INSS pode ser a melhor alternativa, embora seja o caminho mais fácil para o trabalhador.

Como exemplo, se o indeferimento se deu em virtude da ausência de algum documento necessário para a análise do benefício, o recurso administrativo, em conjunto com a apresentação do documento ausente, pode ser a solução para o deferimento do pedido, sem a necessidade de acionar o Poder Judiciário.

Por outro lado, se o INSS entender que não existe a incapacidade para o trabalho apontada nos documentos médicos do interessado, ou seja, o perito da Previdência Social contraria a informação dos atestados e/ou laudos médicos do contribuinte, provavelmente a ação judicial será a melhor escolha para a implementação do benefício.

Por essa razão, caso o seu auxílio doença tenha sido negado pela Previdência Social, é muito importante consultar um advogado especialista em direito previdenciário para definir qual a melhor estratégia para alcançar o recebimento do benefício. 

Bônus

Agora que você já sabe todas as respostas para as dez perguntas mais frequentes sobre o auxílio doença, chegamos ao momento tão aguardado: um bônus que vai te auxiliar na organização dos documentos necessários para que o seu pedido seja deferido pelo INSS.

No checklist abaixo, listamos todos os documentos essenciais para que o seu pedido de auxílio doença junto ao INSS seja exitoso.

Então, antes de dar entrada no pedido, confira atentamente se você já providenciou todos os documentos listados abaixo:

  • Documento de identificação oficial com foto
  • Número do CPF
  • Número de identificação do trabalhador (PIS/PASEP)
  • Carteira de trabalho ou carnês de contribuição ou qualquer documento que comprove o pagamento do INSS (apenas quando a condição de segurado não estiver reconhecida no CNIS)
  • Atestado e/ou laudo médico que comprove a doença, o tratamento indicado, o período sugerido de afastamento do trabalho e a justificativa da incapacidade de trabalho. Nele ainda devem constar: identificação do paciente, CID (Classificação Internacional de Doenças), data, assinatura, carimbo e CRM do médico.
  • Exames médicos que comprovem a enfermidade do segurado.
  • Requerimento carimbado e assinado pela sua empresa, informando o último dia de trabalho (apenas para os trabalhadores celetistas).

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