Invalidez permanente: como funcionam os seguros em caso de acidente ou doença?

Os seguros, de um modo geral, têm por objetivo garantir para o segurado que, na eventualidade de certo risco se tornar realidade, uma indenização será paga a ele ou a certos beneficiários.

Normalmente, está relacionado a danos a algum bem material – um veículo, por exemplo – ou à própria pessoa do segurado, como aqueles ocasionados por doenças ou acidentes que podem causar a morte ou invalidez permanente.

A SUSEP (Superintendência de Seguros Privados), autarquia federal criada pelo Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, é responsável por controlar e fiscalizar o mercado de seguros privados, cumprindo importante papel na proteção dos direitos do consumidor nesse ramo.

Para que possam funcionar regularmente, as Sociedades Seguradoras precisam obedecer a condições de apólices, planos de operações e tarifas a serem utilizadas obrigatoriamente pelo mercado segurador nacional, a serem fixados pela SUSEP.

Nesse artigo, iremos explicar como os seguros que visam a resguardar danos sofridos por pessoas funcionam nos casos de invalidez permanente decorrente de acidente ou doença. Além disso, apresentaremos quais os principais fatores você deve levar em consideração ao contratar um seguro para seus funcionários.

Invalidez permanente e a relação com o trabalho

De um modo geral, os seguros privados oferecem dois tipos de garantias: básicas e adicionais.

Quando se tratar de um seguro de acidentes pessoais, as garantias básicas a serem ofertadas se dão em razão da morte do segurado ou da sua invalidez permanente. Já como garantia adicional o seguro deve oferecer diárias de incapacidade temporária, que consistem em um indenização pelo tempo em que o segurado estiver incapacitado para o trabalho devido ao acidente sofrido.

Outras garantias que podem ser ofertadas, a depender do plano contratado são:

• Auxílio-funeral;
• Reembolso de despesas médicas; e
• Pagamento adiantado do prêmio em razão de doença terminal.

É importante mencionar que o seguro jamais pode ser contratado sem que sejam ofertadas as garantias básicas.

A Resolução nº 117, de 2004, do Conselho Nacional de Seguros Privados – CNSP considera acidente pessoal o evento involuntário, violento e causador de lesão física, que cause a morte ou a invalidez permanente, total ou parcial do segurado. Dentre as situações abrangidas por esse conceito, incluem-se:

• o suicídio, ou a sua tentativa;
• acidentes decorrentes de:
• ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o segurado ficar sujeito, em decorrência de acidente coberto;
• escapamento acidental de gases e vapores;
• sequestros e tentativas de sequestros; e
• alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações, radiologicamente comprovadas.

Ficam excluídas do conceito de acidente pessoal as seguintes situações:

• doenças, incluídas as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente, ressalvadas as infecções, estados  septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidente coberto;
• as intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto;
• as lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho – DORT, Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, bem como as suas consequências pós tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; e
• as situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como “invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na caracterização de invalidez por acidente pessoal.

Portanto, as doenças e acidentes relacionados ao trabalho não estão abrangidos na cobertura dos seguros privados, sendo estes infortúnios cobertos pelos benefícios concedidos pelo Regime Geral de Previdência Social. Caso tenha dúvidas quanto a isso, veja nesse post como a empresa deve agir quando ocorrer um acidente no trabalho.

Invalidez permanente por acidente x Invalidez permanente por doença

A invalidez permanente por acidente é coberta como garantia adicional em seguros de vida.

Por meio dessa garantia, o segurado garante indenização proporcional ao da garantia básica (morte), limitada a 200% desta, por perda ou redução, total ou parcial, da funcionalidade de membro ou órgão, em razão de um acidente.

Já nos casos de invalidez permanente por doença, garante-se uma espécie de antecipação do que seria devido a título de garantia básica ao segurado que não pode obter sua recuperação ou reabilitação com os recursos médicos e terapêuticos disponíveis quando da contratação.

Também se enquadram no caso de invalidez permanente total e permanente aqueles que são portadores de doenças em fase terminal, quando atestadas por um médico legalmente habilitado.

Importante mencionar que a perda de dentes e os danos estéticos não dão direito à indenização por invalidez permanente.

Conforme a Circular SUSEP nº 302, de 19 de setembro de 2005, a mera concessão de aposentadoria por invalidez não caracteriza por si só o estado de invalidez permanente, devendo esta ser comprovada através de declaração médica.

Havendo divergência quanto à avaliação da incapacidade do segurado, a seguradora deverá propor ao segurado a constituição de junta médica, composta por 3 membros: um nomeado pela seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, escolhido pelos dois nomeados. Ao terceiro, serão devidos honorários, a serem pagos em partes iguais pelo segurado e pela seguradora.

A referida junta médica deverá ser constituída no prazo máximo de 15 dias, contados da indicação do membro nomeado pelo segurado.

Ademais, quando houver inexatidão do grau da redução funcional sofrida pelo segurado, tal perda será avaliada como máxima, média ou mínima, sendo a indenização calculada em 75%, 50% e 25%, respectivamente.

Se ocorrer a situação de a  indenização por invalidez ser paga e, logo após o segurado morrer em virtude do mesmo acidente, o valor pago a título de invalidez permanente será deduzido do valor do capital segurado por morte, desde que esta cobertura tenha sido contratada.

Ressalte-se que a Circular acima veda, em seu art. 9º, o oferecimento de cobertura em que o pagamento da indenização esteja condicionado à impossibilidade do exercício, pelo segurado, de toda e qualquer atividade laborativa.

O que deve ser observado na contratação de um seguro?

Antes mesmo de se buscar a contratação de um seguro, é importante que a empresa defina junto aos seus colaboradores qual será sua forma de custeio.

Os valores podem ser totalmente custeados pela empresa, divididos entre esta e os funcionários ou totalmente arcados por eles.

Em contratos de seguro com vigência superior a um ano, é necessário que se estipule uma cláusula de atualização anual dos valores, devendo variar conforme pactuado previamente.

Um seguro de vida em grupo deverá ser contratado por uma pessoa física ou jurídica. O contratante fica então responsável por representar os segurados nas negociações que realizar com a sociedade seguradora.

Fator importante a ser destacado é que, no caso dos seguros de pessoas, o contratante não precisa se limitar a contratar uma só seguradora, sendo possível a contratação simultânea de quantos seguros quiser. Vale a ressalva de que a seguradora pode solicitar do contratante a informação acerca de outros seguros que tenham sido eventualmente contratados em concomitância.

Quando decidir por contratar mais de uma seguradora, o valor da indenização devido por cada um delas se dará conforme o valor do capital segurado disposto em cada contrato.

A seguradora tem uma média de 15 dias para responder quanto à aceitação da proposta feita pelo contratante, a serem contados a partir do recebimento. Durante este prazo é possível que a seguradora solicite a entrega de documentos complementares, devendo o prazo ficar suspenso até que estes sejam entregues.

Caso a proposta realizada pelo proponente não seja aceita, a seguradora deverá informar a situação e justificar os motivos pelos quais houve a recusa. Não havendo informação por escrito acerca da proposta, deverá se entender que esta foi tacitamente aceita.

As cláusulas da apólice de seguro poderão ser modificadas durante a sua vigência, desde que, no caso de seguros coletivos, haja a anuência expressa de segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo de segurados.

Como regra geral, a vigência dos contratos de seguro é de 1 ano. Contudo, é possível que as partes negociem esse tempo para mais ou para menos.

Findo o período de 1 ano, o contrato poderá ser renovado de forma automática uma única vez, pelo menos prazo. Já as renovações seguintes deverão se dar de forma expressa. Em se tratando de contratos com prazos inferiores a 1 ano, também será necessário apresentar novas propostas.

Não havendo mais interesse por parte da seguradora em manter o contrato, esta deverá comunicar os segurados e o contratante, no prazo mínimo de 60 dias anteriores ao fim de vigência da apólice.

Caso o contratante esteja em dúvida quanto à seriedade de uma seguradora, é possível consultar quais empresas são autorizadas a comercializar seguros, ou seja, quais entidades são supervisionadas pela SUSEP. Além de consultar se a seguradora é uma das entidades autorizadas, o contratante também poderá verificar se o plano de seguro é registrado junto à SUSEP.

Por que é interessante contratar um seguro para os funcionários?

Da perspectiva do empregado, o oferecimento de um seguro de vida ou de acidentes pode ser um grande incentivo a manter o vínculo empregatício por longa data. A sensação de segurança trazida pela utilidade concedida pode, ainda, estimular a produtividade, desenvolvendo no seu beneficiário a necessidade de retribuir o zelo e cuidado da empresa com seus funcionários.

Os benefícios, porém, não se limitam à figura do segurado. A empresa contratante também tem a ganhar oferecendo seguro aos seus empregados.

Dentre outros pontos favoráveis, o valor investido em um seguro para os funcionários pode ser deduzido do imposto de renda, além de prevenir o ajuizamento de ações trabalhistas em face da empresa.

Outro aspecto que merece destaque é a possibilidade de dedução dos valores pagos pelo empregador com seguro privado quando da fixação da indenização por acidente de trabalho. Este tema, objeto do Projeto de Lei 7782/14, ainda não está pacificado na jurisprudência.

Como fundamentação do PL 7782, foi trazido o argumento de que, sendo o pagamento das parcelas do seguro custeadas exclusivamente pelo empregador, este valor deverá ser abatido da indenização devida em virtude de acidente, de modo a evitar o enriquecimento ilícito do empregado.

É possível encontrar tribunais que possuem o entendimento de que o valor pago a título de seguro de vida privado ao trabalhador, arcado pelo empregador, deverá ser deduzido da indenização por danos morais decorrente do mesmo fato gerador, sob pena de o empregador ser condenado duas vezes pelo mesmo motivo.

Com um Projeto de Lei sob análise e entendimento jurisprudencial, ainda que minoritário, favorável a essa tese, vê-se mais um motivo que deve encorajar a contratação de seguros para os funcionários.

Relembre-se: além dos benefícios apontados acima, a contratação de seguros de vida pode ser obrigatória, sendo fundamental a atenção às normas vigentes para cada categoria.

A CHC Advocacia auxilia com acompanhamento preventivo e contencioso trabalhista para empresas, atuando com excepcional diligência em toda a esfera civil e trabalhista. Se você está planejando contratar um seguro e ainda tem alguma dúvida a ser sanada, fale já com a nossa equipe!

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