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Entenda como exigir o seu tratamento de alto custo contra o plano de saúde ou o Estado

Escrito por CHC Advocacia

Enfrentar doenças graves é uma jornada emocional e financeiramente desafiadora. Em muitos casos, os tratamentos são de alto custo, deixando os pacientes em uma situação ainda mais difícil. 

A rede pública de saúde, por vezes, não disponibiliza os medicamentos ou tratamentos essenciais, enquanto os planos de saúde frequentemente negam cobertura aos medicamentos ou tratamento de alto custo.

Imagine estar diante da necessidade urgente de um tratamento caro, indicado pelo médico especialista, mas se deparar com portas fechadas. Essa é a realidade de muitas pessoas que lutam contra doenças graves, crônicas ou raras, que exigem tratamento de alto custo. 

Considerando essa realidade, no conteúdo de hoje, temos orientações sobre como lidar com esse desafio. 

Em primeiro lugar, vamos entender como funciona a obrigação de disponibilização de tratamento de alto custo pelos planos de saúde, pois as negativas dos planos de saúde podem estar desobedecendo à lei.

Posteriormente, iremos esclarecer as situações e os requisitos para obrigar a Administração Pública a custear o tratamento de custo elevado, ainda que ele não seja disponibilizado na rede pública de saúde. 

É hora de trazer luz ao seu direito e garantir o acesso à saúde e ao cuidado para garantia do seu bem-estar.

1. O que é considerado um medicamento de alto custo?

Não existe uma faixa de preço específica para definir o que é tratamento de alto custo. Por isso, esses tratamentos são aqueles que possuem preços mais elevados do que os mais comuns encontrados no dia a dia.

Na prática, o tratamento de alto custo é aquele que o uso contínuo ou pontual, é insustentável financeiramente para o paciente. Para resumir, tratamentos com valores variados podem ser considerados tratamentos de alto custo.

2. Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento? 

É muito comum que os planos de saúde neguem o pedido de fornecimento de tratamento de alto custo, alegando que não é obrigado a custear por não constar no rol de medicamentos ou tratamentos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). 

Essa negativa é devida? Não!

O plano de saúde pode, sim, ser obrigado a fornecer medicamentos ou tratamentos de alto custo, mesmo que eles não estejam previstos como tratamentos de disponibilização obrigatória pela ANS. 

Ocorre que, quando apenas são apresentados pedidos administrativos pelo paciente, os planos de saúde continuam negando a disponibilização. 

Nestes casos, o tratamento de alto custo pode ser solicitado na justiça. 

Para essa ação na justiça ter sucesso, é importante atender aos seguintes requisitos: 

Ou seja, desde que fique comprovada a indicação médica e demonstrado que o medicamento ou tratamento de alto custo é eficaz para combater a doença ou diminuir seus efeitos, por lei, o plano de saúde pode ser obrigado a disponibilizá-lo. 

Esses tratamentos podem incluir desde medicamentos até a disponibilização de atendimentos, como, por exemplo, tratamento home care, métodos terapêuticos para paciente diagnosticado com espectro autista, imunoterapia, entre outros. 

Além da possibilidade de exigir do plano de saúde, também é possível que o tratamento de alto custo seja exigido da rede pública de saúde, pois, no Brasil, a Constituição assegura o direito à saúde. 

3. Como conseguir medicamentos de alto custo pelo Estado?

Para exigir um medicamento ou tratamento de alto custo contra a rede pública de saúde, é preciso verificar um ponto principal: se o medicamento é ou não incorporado aos tratamentos do SUS.

A incorporação à lista de tratamentos do SUS resulta no reconhecimento de que os tratamentos previstos nesta lista, mesmo que de alto custo, devem ser disponibilizados pela rede de saúde e podem ser exigidos. 

Caso o tratamento de alto custo não esteja incorporado na lista do SUS, ainda é possível exigir a disponibilização. Para isso, será necessário apresentar laudo médico comprovando a necessidade do tratamento e a ineficácia dos medicamentos disponibilizados pela rede pública de saúde, a incapacidade financeira do paciente e a existência de registro do medicamento/tratamento na ANVISA. 

Uma situação mais complexa ocorre quando o tratamento de alto custo não está disponível na lista do SUS e também não é registrado pela ANVISA, resultando no que se chama de uso experimental.

Para uso experimental, a justiça entende que a Administração Pública só pode ser obrigada a fornecer de forma excepcional, quando existe uma demora injustificada da ANVISA em registrar o tratamento de alto custo e reconhecer a eficácia, e quando são atendidos três requisitos. 

Os requisitos incluem a necessidade de que exista no Brasil o pedido de registro do medicamento, salvo nos casos de doenças raras e ultra-raras, que haja registro do medicamento em agências de regulação no exterior e que não exista um substituto terapêutico registrado no Brasil.

Isso quer dizer que, na ação contra a Administração Pública, o pedido judicial vai depender do caso e das características do tratamento de alto custo necessário. 

Ou seja, será preciso verificar se o tratamento está incorporado na lista do SUS, se possui registro na ANVISA e se é, ou não, de uso experimental.

4. Quem deve fornecer o medicamento de alto custo?

No Brasil, tanto os planos de saúde quanto a Administração Pública podem ser responsabilizados por fornecer medicamentos e tratamentos de alto custo. A análise de qual caminho seguir dependerá de cada caso.

Se você possui um plano de saúde, tem o direito de acessar o tratamento de alto custo, desde que seja prescrito por um médico como parte essencial do seu processo de recuperação.

Quanto ao tipo de plano de saúde, não importa se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial – todos devem cobrir os medicamentos necessários.

O mesmo se aplica ao tipo de contrato que você possui, seja básico ou especial. Todos têm direito à cobertura desses medicamentos.

Mesmo que o medicamento seja de uso experimental, ou seja, fora das prescrições originais da bula do medicamento, desde que haja registro na ANVISA, o plano não pode negar o custeio do tratamento de alto custo.

Independentemente do seu contexto, se o plano de saúde se recusar a fornecer o medicamento de alto custo prescrito por um médico, você tem o direito de buscar amparo legal.

Caso você não tenha um plano de saúde, o seu tratamento de alto custo também pode ser exigido da Administração Pública, desde que atendidos os requisitos que já indicamos.

Concluindo, após observar as características do seu caso e colher todo relato médico necessário, é possível exigir a proteção do direito à saúde por meio de uma ação judicial específica para medicamentos de alto custo.

5. Como dar entrada no pedido de medicamento de alto custo?

Para buscar seu direito e dar entrada no pedido de tratamento de alto custo, além de obter relatórios médicos que detalham o seu caso, os tratamentos já realizados e a eficácia do tratamento de alto custo, é importante buscar um advogado especializado na área da saúde. 

Esse atendimento especializado permitirá identificar o enquadramento do seu caso e qual a melhor estratégia para buscar o atendimento do seu direito de forma mais rápida. 

Você ficou com alguma dúvida? A CHC Advocacia, que conta com longa experiência na defesa do direito à saúde e bem-estar, pode esclarecer esse e vários outros temas. 

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