A maior vantagem de pagar mensalmente um plano de saúde é, em uma eventualidade, como a necessidade de realizar um procedimento ou se submeter a um tratamento, ter a segurança de já estar coberto e poder desfrutar do acesso a recursos médicos rápidos e de qualidade.
Contudo, infelizmente, é comum que, em certas situações, ao realizar a solicitação, o paciente ouça a negativa do plano de saúde, informando a não cobertura do procedimento ou do tratamento desejado. Isso também se estende à necessidade de medicamentos de alto custo.
Neste artigo, listamos os principais procedimentos, tratamentos e medicamentos em que há a negativa do plano de saúde. Leia até o final e confira quais as ações recomendadas para tentar reverter a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.
Plano de saúde e os direitos do consumidor
Primeiramente, antes de falarmos objetivamente sobre alguns procedimentos que, costumeiramente, esbarram na negativa do plano de saúde, após a realização do requerimento, mesmo havendo direito dos pacientes à cobertura, é necessário falar do principal antídoto contra essa prática ilegal: o Código de Defesa do Consumidor.
Isso porque as normas de proteção ao consumidor são aplicáveis na relação jurídica entre as operadoras e os pacientes destinatários dos serviços prestados, podendo ser utilizado diante de uma negativa do plano de saúde.
A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê em seu artigo 35-G que o Código de Defesa do Consumidor é, sim, aplicável em casos de contratos de plano de saúde, principalmente na negativa indevida por parte da operadora.
Isso é muito relevante, pois são diversos os direitos garantidos aos consumidores diante de problemas com empresas fornecedoras de produtos ou prestadoras de serviços, como ter acesso a informações claras e adequadas, nulidade de cláusulas contratuais abusivas e inversão do ônus da prova.
Sobre essa inversão de ônus, trata-se da prerrogativa de que bastará que a ofensa ao direito em questão seja minimamente demonstrada para recair sobre a empresa de plano de saúde o dever de provar que agiu corretamente (e não o consumidor, que se encontra em situação de desvantagem nessa relação, ser obrigado a comprovar que a prestadora dos serviços foi que agiu indevidamente), prevalecendo que, na dúvida quanto à regularidade de atuação da empresa, será reconhecido o direito ao consumidor.
Quais os procedimentos que devem ser ofertados pelo Plano de Saúde?
A CHC Advocacia adverte: o principal intuito deste artigo é listar os principais procedimentos, tratamentos e medicamentos em que há a negativa do plano de saúde. Aconselhamos que o presente conteúdo seja complementado com o assunto do artigo Entenda como exigir o seu tratamento de alto custo contra o plano de saúde ou o Estado, onde falamos, inclusive, da famosa lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que elenca todos os procedimentos e eventos que devem ser ofertados obrigatoriamente pelo plano de saúde, bem como deixa claro que não se trata de um rol taxativo, mas, sim, de situações que, sem qualquer apresentação de informações complementares, devem ser autorizadas.
Mas, isso não quer dizer que esses são os únicos procedimentos, tratamentos e medicamentos que devem ser arcados. Ou seja, a negativa do plano de saúde não pode ocorrer simplesmente com base na eventual ausência expressa deles na lista da ANS.
Assim, os procedimentos, tratamentos e medicamentos que mencionaremos a seguir, por exemplo, independentemente de estarem ou não na lista da ANS, ou, até mesmo, nos contratos entre os consumidores e os planos de saúde, devem, sim, ser cobertos.
Além disso, a depender do procedimento, tratamento ou medicamento, também podem existir outros motivos de praxe para a negativa do plano de saúde, os quais iremos mencionar abaixo, em cada caso.
1. Negativa de cirurgia pós-bariátrica
A cirurgia bariátrica é um procedimento realizado em casos de obesidade grave, onde se realiza a redução do estômago. Ocorre que, no período da pós-bariátrica, é comum que o paciente fique com um excesso de pele em decorrência da rápida perda de peso, causando reduções na qualidade de vida e na autoestima.
Nesse caso, a negativa de plano de saúde diante do pedido do segurado para a realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica, visando retirar o excesso de pele, pode ocorrer pela alegação de que esse seria um procedimento meramente estético.
Dessa forma, quando ocorre essa negativa de cobertura, é fundamental, para tentar revertê-la, adotar uma abordagem estratégica, solicitando apoio médico especializado para documentar detalhadamente a necessidade médica da cirurgia pós-bariátrica, ressaltando os riscos e o impacto psicológico do excesso de pele para o paciente.
2. Negativa de cirurgia reconstrutora para pacientes com câncer.
Outro caso de negativa ocorre quando, após algumas cirurgias para retiradas de partes afetadas pelo câncer, há perda de forma ou função dessas partes, como no câncer de mama, quando há a necessidade de cirurgia de ressecção segmentar de mama e ressecção de ductos terminais bilaterais.
Nesses casos, a paciente fica vulnerável e sua qualidade de vida é reduzida diante da retirada de uma parte significativa de sua identidade enquanto mulher.
Diante de situações como essa, a realização da cirurgia reconstrutora para pacientes com câncer é essencial para restabelecer e auxiliar na recuperação da função e da forma da parte prejudicada.
Porém, a negativa de plano de saúde nesses casos, semelhante à cirurgia pós-bariátrica, ocorre devido ao argumento de que se trata de uma questão estética e não essencial, o que gera frustração à paciente, que busca a realização da cirurgia como uma forma de corrigir uma deformidade e recuperar a qualidade de vida e da saúde.
Por isso, para tentar reverter a negativa do plano de saúde nesse caso, é necessário buscar orientação de um cirurgião especializado em reconstrução pós-câncer. Ele poderá fornecer um laudo que documentará a necessidade médica da cirurgia reconstrutora. Além disso, é importante apresentar evidências substanciais, como relatórios médicos, registros fotográficos e recomendações de saúde, que reforcem a necessidade da realização do procedimento para a recuperação física e emocional.
3. Negativa de parto de emergência
O parto de emergência pode ser considerado aquele em que haja risco de vida para a mãe e o bebê devido à necessidade do parto ocorrer antes da data considerada segura.
Acontece que existem casos em que, mesmo sendo coberto contratualmente pelo plano de saúde, o parto exige uma carência mínima de 300 (trezentos) dias.
Todavia, imagine a situação em que um o parto necessita ser feito antes do previsto, sendo considerado de urgência, porém, o plano de saúde da mãe ainda não completou os 300 (trezentos) dias de contratação.
Nesses casos, é comum haver a negativa do plano de saúde, exigido o pagamento do parto. Todavia, isso pode ser considerado abusivo, diante do caráter emergencial.
Para reverter essa negativa do plano de saúde, será necessário a coleta de provas, como relatórios médicos, resultados de exames e a justificativa clínica para a realização do parto de emergência.
4. Negativa de medicamentos de alto custo
Como já havíamos dito no início, além da negativa de plano de saúde em cirurgias, também é comum a negativa de medicamentos de alto custo.
Ocorre que essa negativa do plano de saúde em fornecer esses medicamentos pode gerar um impacto extremamente negativo no tratamento de pacientes, ocasionando piora no quadro médico e até mesmo risco de vida.
Nesses casos, é comum que a operadora do plano de saúde negue o medicamento afirmando que este não está incluso no rol da ANS, ou afirme que há medicamentos alternativos de custo menor.
Para tentar reverter essa negativa do plano de saúde, é importante solicitar ao médico que realizou a recomendação do medicamento a justificativa da sua utilização para ser demonstrado a importância do medicamento no tratamento.
Se você deseja entender melhor e aprofundar mais sobre esse assunto, recomendamos que você acesse nosso artigo Entenda como exigir tratamento de alto custo contra o plano de saúde, onde explicamos mais detalhadamente o tema.
5. Negativa de tratamentos de autismo
Além da negativa de cirurgias e de medicamentos de alto custo, o plano de saúde também costuma negar tratamentos específicos como a realização de sessões multiprofissionais para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA.
Antes de tratarmos sobre essa negativa, é importante saber que o TEA é um distúrbio no desenvolvimento neurológico, que dificulta na comunicação, no comportamento e na interação social, assim, a partir do diagnóstico do espectro do paciente, são recomendadas a quantidade de sessões multiprofissionais para o tratamento.
Nessas sessões multiprofissionais é necessário a intervenção de profissionais de diversas áreas, como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros, e é por isso que ocorre a negativa do plano de saúde, como vamos ver adiante.
Nesses casos, essa negativa de plano de saúde ocorre quando, devido ao espectro autista diagnosticado, são prescritas muitas sessões para o tratamento e o plano de saúde limita o acesso ao número de sessões multiprofissionais a serem realizadas, negando a realização das sessões que ultrapassam esse limite.
Porém, além dessa negativa ser indevida, a ANS já afirmou na Resolução nº 469/2021 que o plano de saúde não pode limitar o acesso à quantidade de sessões multiprofissionais que o paciente deve ter.
Nessas situações, para reverter a negativa do plano de saúde, é necessário reunir a documentação que comprove a necessidade do tratamento específico com a quantidade de sessões multiprofissionais necessárias. Esses documentos podem ser: relatórios médicos, recomendações de especialistas e laudo que ateste o diagnóstico e o espectro que o paciente possui.
Agora que você já sabe as principais negativas e o porquê elas ocorrem, é hora de estender o que fazer se você se deparar com essa situação!
O que fazer diante da negativa de plano de saúde?
Conforme já abordado desde o início, tanto a realização de cirurgias, quanto o fornecimento de medicamentos e de tratamentos específicos são, claramente, questões que merecem todas as garantias concedidas aos consumidores, por envolver o direito à saúde e à vida.
Nessas situações, ocorrendo a negativa de plano de saúde, o paciente deve reunir toda a documentação médica necessária, além da – se possível – justificativa da negativa por escrito. Isso será uma excelente prova para discutir a questão judicialmente ou, até mesmo, para retificar alguma eventual pendência na solicitação feita, pois, assim, será possível entender os motivos que geraram a negativa.
Além disso, também é importante buscar assistência jurídica especializada, pois um advogado especialista será essencial para orientar e auxiliar o consumidor na tomada das decisões e verificar se há viabilidade de se questionar a negativa de forma judicial, visando uma decisão que garanta a realização do procedimento ou do tratamento, ou, ainda, o fornecimento do medicamento, além de uma indenização pelos danos morais suportados.
Se você ficou com alguma dúvida, a CHC Advocacia pode te ajudar a entender esse e vários outros temas de seu interesse!
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